本期给大家分享的是一例胸下段胃食管交界鳞癌 Ⅲ期（cT3N1M0 III期）患者，评估患者暂不可手术。采取化疗联合免疫治疗3周期，影像学评估疗效PR，后行食管癌根治术+空肠造瘘。术后病理检查原瘤床未见浸润性癌残留，脉管神经侵犯阴性，食管及胃切缘阴性，周围清扫淋巴结阴性，疗效评估pCR。 病例分享专家： 浙江大学医学院附属第二医院 赵菁 病例点评专家： 浙江大学医学院附属第二医院 沈虹 赵菁 主治医师 浙江大学医学院附属第二医院肿瘤内科 中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会浙江分会委员 浙江省数理医学学会乳腺临床试验专委会青年委员 主持浙江省卫生厅课题1项，主参省自然基金，国家自然基金3项，以第一作者发表SCI论文6篇 男性，76岁。 主诉：因“进行性吞咽困难3月余”于2022-01-23入院。 现病史：外院：胃镜提示食管下段至胃体部ca，病理提示中分化鳞癌。我院 2022-01-20 胸部CT检查提示：食管下段-贲门壁增厚，提示恶性肿瘤伴周围淋巴结转移； 个人史：既往有高血压病史 既往史，家族史无殊 1、2022-01-20 CT检查提示：食管下段-贲门壁增厚，提示恶性肿瘤伴周围淋巴结转移。 2、左肺下叶前内基底段实性结节，目前倾向增殖灶。两肺散在纤维增殖灶。 3、2022-01-19 B超检查提示：左房偏大，主动脉瓣退行性变。 4、2022-01-19 CT检查提示：左前降支近中段（S6、S7）局限性钙化性、非钙化性斑块，管腔轻度狭窄。 5、2022-01-20 磁共振检查提示：两侧脑室旁、半卵圆区、基底节、脑干多发腔隙灶。 6、经评估，患者暂无手术指征，转至肿瘤内科住院治疗。 胸下段食管癌cT3N1M0 III期 治疗经过1 药物治疗： 2022-01-25、2022-2-16、2022-3-4行白蛋白紫杉醇200 mg+奈达铂65 mg+卡瑞利珠单抗200 mg（每2周方案），化疗联合免疫治疗3周期。 疗效评价1 【影像学检查】 2022-3-28 CT提示食管下段-贲门壁增厚，贲门旁多发小淋巴结，较（2022-01-20）缩小，疗效评估PR。 手术：排除禁忌后于2022-04-12全麻下行“胸腹腔镜联合食管癌根治术+空肠造瘘”。 （食管加残胃）化疗联合免疫治疗后食管癌根治标本，疗效评估pCR。 原瘤床未见明确浸润性癌残留，鳞状上皮黏膜慢性炎，伴鳞状上皮乳头状增生，局灶鳞状上皮轻度异型增生，上皮下见间质局灶粘液变性，较多小血管及慢性炎细胞浸润，肌层见多量泡沫细胞及多核巨细胞聚集。 胃黏膜组织，萎缩性，轻度肠化，局灶伴见糜烂，小血管增生及出血，部分腺体不典型，局灶胃组织全层泡沫细胞聚集，小灶坏死伴周围慢性炎细胞浸润，另见少量胆固醇沉积及少量多核巨细胞增生，结合临床，符合化疗联合免疫治疗后反应。 脉管神经侵犯阴性； 食管及胃切缘阴性； 自检淋巴结0/4阳性； 预后标志物检查 【循环肿瘤细胞(CTC)分型检测报告】患者本次共检出12个CTC，均为转移潜能相对较高的间质型CTC（100%）。 病例小结 本病例是一例胸下段胃食管交界鳞癌 Ⅲ期（cT3N1M0 III期）患者，评估患者暂不可手术。采取化疗联合免疫治疗3周期，影像学评估疗效PR，后行食管癌根治术+空肠造瘘。术后病理检查原瘤床未见明确浸润性癌残留，脉管神经侵犯阴性，食管及胃切缘阴性，周围清扫淋巴结阴性，疗效评估pCR。术后，循环肿瘤细胞(CTC)分型报告显示外周血中检测到12个/ 5mL均为转移和耐药能力相对较强的间质型CTC。 病例点评 沈虹 教授 主任医师、博士 CSCO血管靶向治疗专委会委员 CSCO肿瘤热疗专委会委员 浙江省抗癌协会肿瘤标记物专委会常委 浙江省抗癌协会抗癌药物专委会常委 浙江省抗癌协会肿瘤内科专委会委员 浙江省医学会肿瘤营养与治疗委员会委员 Q1、该患者为局部晚期胃食管交界鳞癌患者，术前采用化疗联合免疫治疗3周期，本病例采用免疫治疗，请您谈谈该方案的制定是出于怎样的考虑呢？ 沈虹教授：局部晚期不可切除的食管癌的标准治疗是源于RTOG8501研究的同期放化疗，但是在RTOG8501研究后的二三十年间，同期放化疗进展十分有限，近几年来，免疫检查点抑制剂治疗在晚期食管癌中取得了非常大的进步，目前免疫联合化疗已经成为晚期食管癌的一线标准治疗。免疫联合化疗在不可切的食管癌中的疗效在Keynote590研究中初步得到了较好的验证，也获批用于局晚期不可切或转移性食管或胃食管结合部癌患者的一线治疗。 对于不可切的局晚期食管癌的治疗策略，除了放化疗外，免疫联合放化疗或免疫联合化疗等治疗手段的涌现为患者提供了全新选择，多项II期临床研究以及本中心的II期探索表明，化疗联合免疫治疗可以实现局部晚期食管癌患者降期，可能赢得手术机会。另外卡瑞利珠单抗联合白蛋白紫杉醇+卡铂新辅助治疗可切除胸段食管鳞癌（NICE研究）II 期研究中期分析结果在2021年ASCO会议上公布：R0切除率为100%，术后病理完全缓解率pCR（ypT0N0）达42.5%，30天手术死亡的病例数为0，这一研究成果为食管癌新辅助治疗领域增添了新证据。对于本例局部晚期胃食管交界鳞癌 Ⅲ期（cT3N1M0 III期）患者，采用卡瑞利珠单抗联合化疗进行治疗。 Q2、请您结合临床实践谈谈，术后辅助治疗的介入时机以及介入条件？有何种指征提示需要进行术后辅助治疗呢？ 沈虹教授：至于术后辅助治疗的介入时机以及介入条件，仍在等待高级别的循证医学证据支持。食管癌术后辅助治疗领域，Checkmate577研究其结果提示对于食管癌新辅助治疗后没有达到病理完全缓解的患者采用免疫治疗能够降低50%的疾病进展。因此，根据该研究结果，非pCR患者进行术后辅助治疗，对于pCR患者辅助治疗与否尚存争议，有些pCR患者仍会出现复发转移，不可高枕无忧。本例患者主动要求进行辅助治疗，并希望进行血液检测评估，因ctDNA价格较贵，患者选择进行循环肿瘤细胞（CTC）检测，结果提示为高危分型CTC，复发转移几率高。尽管实验结果可能存在准确性不足等问题，但与患者充分沟通、综合审视患者的个体情况后，最终给予患者辅助免疫治疗。 术后辅助治疗的指征包括患者的病理分期、手术类型、淋巴结清扫的规范程度、病理诊断结果、术后CT复查的情况以及微小残留病灶（MRD）的检测，在综合考虑后做出是否给予辅助治疗的选择。 Q3、循环肿瘤细胞（CTC）检测作为一个反映预后情况的重要指标，可以提示肿瘤的恶性程度及转移风险。请您谈谈针对CTC检测结果不同，相应的处置方法经验？ 沈虹教授：循环肿瘤细胞（CTC）作为反映肿瘤预后的辅助指标，其结果管理方面的经验尚需完善。据小样本研究表明，CTC检测结果提示高风险的患者，相对来说预后不良、复发转移几率高，因此在与患者充分沟通的情况下可以考虑进行相应治疗。 Q4、请您对该病例的诊治过程进行概括性的总结、点评。 沈虹教授：本病例是一例不可手术的胸下段胃食管交界鳞癌 Ⅲ期（cT3N1M0 III期）患者，采取化疗联合免疫治疗3周期后，患者耐受良好，影像学评估疗效PR，生活质量得到明显改善。后行食管癌根治术后，取得了pCR的结果，患者总体预后良好，无复发转移现象。 至于术后pCR后哪些患者需要进一步干预，有待于进一步探索，我们需要不断积累临床实践经验、结合临床研究结果，来更好地回答以上问题。基本情况
病例资料
辅助检查
诊断
治疗经过2
病理检查与疗效评估
（左喉返神经旁淋巴结）0/3阳性；
（右喉返神经旁淋巴结）0/2阳性；
（中段食管旁淋巴结）0/1阳性；
（下段食管旁淋巴结）纤维脂肪组织；
（隆突下淋巴结）0/11阳性。
浙医二院肿瘤内科副主任
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